Apprivoiser le mode PAV+

Auteur

Nicolas Blais St-Laurent, inh

Date de publication

7 décembre 2025

Résumé

Le mode PAV+ est un mode de ventilation spontanée continue facile à utiliser qui adapte automatiquement l’aide fournie au patient à son travail respiratoire. Cet article vise à fournir quelques clés pour faciliter son adoption

Pièces jointes

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Généralités

Le mode PAV+ constitue un mode ce ventilation spontanée continue (VSC) en pression contrôlée (PC) au même titre que le mode VS-AI (Chatburn, El-Khatib, et Mireles-Cabodevila 2014). Il diffère de celui-ci par le type de contrôle de la pression. Alors qu’en VS-AI, la pression est fixe, elle est, dans le mode PAV+, plutôt asservie au travail respiratoire effectué par le patient. Cela place le mode PAV+ dans la même famille que le mode NAVA (Jonkman et al. 2020), où la pression est asservie à l’activité électrique diaphragmatique mesurée au moyen d’un cathéter. On pourait aussi désigner ces deux modes comme étant des modes proportionnels, ceux-ci agissant comme un amplificateur du travail effectué par le patient.

Table 1: Classification des modes de ventilation spontanés

Mode	Séquence respiratoire	Variable contrôlée	Type de contrôle	Classification
VS-AI	Spontanée continue	Pression	Fixe	VSC.PC.s
PAV+	Spontanée continue	Pression	Asservi	VSC.PC.r
NAVA	Spontanée continue	Pression	Asservi	VSC.PC.r

Comme c’est le cas pour les autres modes de ventilation spontanée continue, le mode PAV+ ne vise pas le contrôle de la ventilation (celui-ci étant assuré par les centres respiratoires du patient) mais bien le maintien d’un niveau de travail respiratoire adéquat.

Figure 1: Boucle de rétroaction du contrôle respiratoire

Description technique

Lorsque le mode PAV+ est en fonction, le ventilateur calcule, chaque 5 ms, le travail respiratoire au moyen de l’équation du mouvement de l’air.

$P_{vent} + P_{mus} = \Delta V \cdot E + \dot{V} \cdot R \qquad(1)$

Mise en route

Travailler avec le PB-980

Le PB-980 est, à notre avis, un très bon ventilateur de soins intensifs. Il offre beaucoup d’information et de contrôle au clinicien qui l’oppère mais est peu convivial en comparaison des autres ventilateurs de sa génération. Les points suivants sont à condiérer pour apprendre à apprécier le PB-980:

Le PB-980 est allergique aux bouchons. Que l’appareil soit en fonction ou en pause/veille, l’obstruction du circuit par un bouchon sera interprétée par l’appareil comme la connection d’un patient et l’appareil essaiera de ventiler ce patient. La seule situation où un bouchon est permis est lorsque requis par la procédure d’autotest réduir (ATR).
Ne pas démarer l’appareil avant d’avoir branché les gazs médicaux et l’alimentation électrique. Cela vous évitera de désagréables alarmes.
Le volume sonore des alarmes, hautement agressant dans sa configuration par défault, peux être ajusté (bouton situé sous l’écran). Vous protègerez ainsi votre audition et vos relation avec le reste du personnel des soins intensifs.
Le test préutilisation s’appelle ATR (pour autotest réduit). Il doit être effectué avant le démarage de la ventilation, entre autre pour que le ventilateur puisse mesurer la compliance du circuit de ventilation et corriger les volumes mesurés en conséquence.

Paramètres à ajuster

Sexe et taille du patient: Servent à calculer le poids prédit du patient. Le poids prédit sert à fixer des limites de sécurité sur différents paramètres utilisés pour les calculs de l’algorithme (Covidien 2020).
Type et taille de l’interface patient: Sert à calculer le travail respiratoire relié à celle-ci (Covidien 2020).
% support: Il s’agit du pourcentage du travail respiratoire total qui sera assuré par le ventilateur.
Sensibilité expiratoire (l/m): Contrairement au mode VS-AI conventionnel, la sensibilité expiratoire se règle en débit absolut (l/m). Dans notre expérience, sa valeur n’est pas d’une grande importance, les fins de cycle prématurées ou tardives étant plutôt rares dû au fonctionnement du mode PAV+. Elle pourra être ajustée en fonction de l’analyse des courbes de débit et de pression.

Table 2: Paramètres de départ spécifiques au mode PAV+. *À titre de suggestion seulement*.

	Paramètre	Valeur de départ
	Taille et sexe du pt	Obligatoire
	Type et diamètre de l’interface	Obligatoire
	% support	50 %
	Sensibilité expiratoire	10 l/m

Gestion clinique

Comme pour n’importe quel autre mode spontané, on pourrait résumer la gestion clinique du mode PAV+ à :

Augmenter le niveau de support lorsque le travail respiratoire du patient semble trop important et diminuer le niveau de support lorsque le travail respiratoire du patient semble faible.

Les indicateurs de travail respiratoire disponibles en VS-AI ( $\Delta P_{occlusion}$ , $P_{0,1}$ , $Fr$ ) conservent la même valeur. Le mode PAV+ vous donne en plus accès à deux indicateurs supplémentaires:

Travail respiratoire (j/L): La plage considérée par normale par le manufacturier est de 0,3 à 0,7 j/L. (Covidien 2020)
Pression générée par les muscles respiratoires (Pmus): Calculée au moyen de la Pression motrice et du pourcentage d’assistance

$P_{mus} = \frac{P_{motrice}}{\%_{Support}}\cdot (1 - \%_{support}) \qquad(2)$

Par exemple, si on suppose une $P_{motrice}$ de 10 cmH₂O et un $\%_{support}$ de 40 %, on calculera:

$P_{mus} = \frac{10}{0.4}\cdot (0.6) \qquad(3)$

Plusieurs recherches ont utilisés une Pmus entre 5 et 10 cmH₂O comme valeur de référence pour un travail respiratoire normal. Yang et al. (2023)

function Pmotrice(Fsupport, Pmus){
    let Fpatient = 1 - Fsupport;
    let Ptotal = Pmus / Fpatient;
    return Ptotal * Fsupport;
}

datPmotrice = d3.ticks(.05, .95, 90).map(f=>{
    return {
    Fsupport:f,
    PmotriceMin:Pmotrice(f, 5),
    PmotriceMax: Pmotrice(f, 10)
    }
})

Plot.plot({
    x: {
        label: "% support",
        percent: true
    },
    y: {
        domain: [0, 120],
        label: 'Δ P vent (cmH₂O)'
    },
    grid: true,
    marks: [
        //Plot.line(datPmotrice, {x: 'Fsupport', y: 'PmotriceMax'}),
        Plot.area(datPmotrice, {
            x1: 'Fsupport',
            y1: 'PmotriceMin',
            y2: 'PmotriceMax',
            fill: 'gainsboro',
            tip: {
            format: {
                y: d=>d.toFixed(0)
            }
        }
        })
    ]
})

(a)

(b)

(c)

Figure 2: Pression administrée par le ventilateur correspondant à une P mus entre 5 et 10 cmH₂O

Quand ça ne marche pas

À vérifier quand ça ne marce pas

Commande respiratoire (faible ou élevée) ?
Présence d’autodéclenchement ?
Variabilité respiratoire ?
Présence de fuites ?

Commande respiratoire: S’interroger sur le niveau de la commande respiratoire du patient. Est-elle faible ou élevée ? Le mode VSC.PC.s permet de générer des volumes courants normaux chez un patient avec une commande respiratoire faible (parfois même absente). Il n’est pas souhaitable d’assister le patient au-delà de sa commande respiratoire. D’une part, la surassistance contribue à abaisser encore plus la commande respiratoire. D’autre part, une commande respiratoire basse est associée à la dysfonction diaphragmatique induite par le ventilateur et à la prolongation du sevrage respiratoire (Goligher et al. 2018).
Autodéclenchement: L’autodéclenchement est souvent associé à une faible commande respiratoire. Il peut à la fois en être le résultat et y contribuer. Une fréquence respiratoire spontanée faible et de petits volumes courants sont un terrain propice à l’autodéclenchement, qui se produit typiquement vers la fin de l’expiration ou lorsque celle-ci est complétée. Par ailleurs, l’autodéclenchement contribue à abaisser le niveau de commande respiratoire en augmentant la ventilation par minute au delà de la de la demande du patient.
Variabilité respiratoire: On a souvent tendance à considérer à tors les respirations irrégulières comme problématiques. La variabilité du patron respiratoire est en fait quelque-chose de normal et souhaitable. Il faut garder en tête que le patient en insuffisance respiratoire a tendance à garder un fréquence respiratoire et un volume courant constant parce que c’est cette combinaison volume · fréquence qui optimise son travail respiratoire et qu’il à peu de marge de manœuvre à ce sujet. Le patient dont le patron respiratoire fluctue en fonction de ses besoins et de la situation est un patient qui à de la marge de manœuvre au niveau de sa capacité respiratoire.
Fuites: La présence de fuites fausse le calcul du travail despiratoire du patient qui est basé sur les variation de volume et de pression dans le circuit respiratoire.

Les références

Albani, Filippo, Federica Fusina, Gianni Ciabatti, Luigi Pisani, Valeria Lippolis, Maria Elena Franceschetti, Alessia Giovannini, et al. 2021. « Flow Index Accurately Identifies Breaths with Low or High Inspiratory Effort during Pressure Support Ventilation ». Critical Care 25 (1): 427. https://doi.org/10.1186/s13054-021-03855-4.

Chatburn, R. L., M. El-Khatib, et E. Mireles-Cabodevila. 2014. « A Taxonomy for Mechanical Ventilation: 10 Fundamental Maxims ». Respiratory Care 59 (11): 1747‑63. https://doi.org/10.4187/respcare.03057.

Covidien. 2020. « Operator’s Manual - Puritan Bennett 980 Series Ventilator ».

Goligher, Ewan C., Martin Dres, Eddy Fan, Gordon D. Rubenfeld, Damon C. Scales, Margaret S. Herridge, Stefannie Vorona, et al. 2018. « Mechanical Ventilation–Induced Diaphragm Atrophy Strongly Impacts Clinical Outcomes ». American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 197 (2): 204‑13. https://doi.org/10.1164/rccm.201703-0536OC.

Jonkman, Annemijn H., Michela Rauseo, Guillaume Carteaux, Irene Telias, Michael C. Sklar, Leo Heunks, et Laurent J. Brochard. 2020. « Proportional Modes of Ventilation: Technology to Assist Physiology ». Intensive Care Medicine 46 (12): 2301‑13. https://doi.org/10.1007/s00134-020-06206-z.

Yang, Yan-Lin, Yang Liu, Ran Gao, De-Jing Song, Yi-Min Zhou, Ming-Yue Miao, Wei Chen, et al. 2023. « Use of Airway Pressure-Based Indices to Detect High and Low Inspiratory Effort during Pressure Support Ventilation: A Diagnostic Accuracy Study ». Annals of Intensive Care 13 (novembre): 111. https://doi.org/10.1186/s13613-023-01209-7.

Réutilisation

CC BY-SA 4.0